足立区の北千住矯正歯科

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年齢	歳
性別	男性　女性
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来院目的	歯・歯ぐきが痛い虫歯がある歯肉が腫れた詰め物がとれた入れ歯を入れたいインプラント治療を受けたい歯並びを治したい歯を白くしたいアゴが痛い口の粘膜異常その他の口腔外科治療歯の清掃をしてほしい口臭が気になる検診をしたいその他
今の状態	痛くない　少し痛い　我慢できないほど痛い
歯の治療について	特に気にならない　怖い
アレルギー・特異体質
薬に対する副作用
治療に際しての希望	痛いところだけ治したい悪いところ全部治したい相談して決める
治療費	保険の範囲内で範囲外でも最適な治療を相談して決める
来院希望日時	月　日　時頃
その他ご希望・ご質問